很多人買保險時，對於會賠什麼其實一知半解，要等到真的發生事故時，申請理賠看到保險金後才非常驚訝：「怎麼都跟當初業務員說的不一樣！他說這可以賠、那可以賠…」，認知期待與事實存在相當大的落差。
我因為2023年3月運動受傷，致使左腳阿基里斯腱斷裂，開始住院、手術、復健一系列的進程，同時也啟動了保險理賠，用親身經歷來說明醫療險的理賠內容再合適不過。
一、人身風險的進程與保險種類
關於人生風險的進程如上圖，對應會有不同種類的保險。以我來說，這次因為意外（運動傷害）進行門診、住院、手術、而後返家療養，則對應可理賠的保險就有意外醫療和住院醫療險。
而像是癌症可能也會有門診、住院、手術，對應的醫療險、重大傷病險和癌症險都會理賠。至於若喪失工作能力，失能險和長照險就會啟動，至於這兩者的差別可以見《超高齡社會來臨！長照險或失能險該選哪一個？》。當然若不幸身故，就會啟動壽險、給付身故理賠金。
圖片下方，新增了第三人：比如騎車在路上Ａ到超跑，或是造成他人傷亡，這時候第三人責任險就會啟動。畢竟這年頭路上超跑一堆，我認為也非常重要，不僅是為了自己的荷包，也是為了受損他人的人身和財務安全。
二、醫療險的規劃邏輯
1.確定保險範圍，因為疾病或傷害才理賠？
保險的啟動不外乎就是因意外與疾病，而意外險在醫療險商品常見的名稱就是「傷害醫療」。所以若本身只有「傷害醫療險」，則因疾病就診或住院就不會理賠。因此建議以保險範圍包括因疾病或傷害都會理賠的商品進行規劃。
「疾病」係指被保險人自本附約生效日起所發生之疾病。 「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。
2.是門診還住院才會賠？
有些商品的保險條款會規範必須要有住院才能夠理賠，有些則是擴及到門診手術都會理賠，建議以保險範圍較寬的商品來進行規劃。
【保險範圍】被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診外科手術治療時，本公司按其投保計劃內容，依照本附約的約定給付保險金。
3.以實支實付和醫療雜費為主
醫療險可簡單分為定額式與實支實付，定額式是指不管你住院幾天，一天就給你當初的投保額度；而實支實付則是以應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍來給付，比如你希望有更好的休息品質，不住健保房，升等雙人房，需自費負擔 1,500 元，而當初投保限額是 2,000 元，則一天就給付 1,500 元。兩者可見下表比較。
| 定額給付 | 實支實付 |
保險額度 | 2,000元 | （上限）2,000元 |
雙人房自費負擔 | 1,500元 | 1,500元 |
理賠額度（天） | 2,000元 | 1,500元 |
看起來定額給付賠得比較多啊，為什麼要選實支實付呢？因為現在隨著醫療技術進步與健保 DRGs 制度實施，住院天數越來越少，自費項目越來越多，大筆的醫療費用多來自於採用效果較好的治療或醫材，動輒10幾萬或更貴，而這是定額給付沒有理賠的項目。
三、到底醫療險會賠什麼？條款看得霧煞煞
常見醫療險以給付下列項目為主（可點選下拉式箭頭以了解保險條款和重點）：
1.住院病房費用（醫療日額）
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。 一、超等住院之病房費差額。 二、管灌飲食以外之膳食費。 三、特別護士以外之護理費。
2.住院醫療費用（醫療雜費）
3.外科手術費用保險金
4.住院前後門診費用
四、本次住院實際花費和保險理賠項目
1.住院花費
上述項目密密麻麻，可以分成由健保給付或自費項目。在住院和手術前，醫護人員會詢問您部分項目是否要自費，包括由健保房升等為雙人房或單人房、麻醉耗材、醫療耗材、復健治療和運動訓練等。本次住院自費項目是 91,410 元，健保部分負擔 2,726 元，加總起來就是 94,136 元。
而前後急診、回診費用、增購的輔具，也是花了快2萬5左右，這些都是需要從我的口袋拿出去的。
2.理賠保險金
因為是採實支實付，所以是健保不給付的，商業保險才會給付。以住院病房費用舉例，我投保的計畫額度上限是 1 日 2,500 元，但因為我僅自費負擔 1,500 元，所以保險僅會理賠 1,500元 X 4 天=6,000 元的理賠金。
而住院醫療費用，因為所投保商品的條款較寬鬆，只要是住院或接受門診外科手術診療超過全民健康保險給付之住院醫療費用都會給付，所以連同購買的輔具也在給付範圍中。加上前後門診費用，總共理賠約12萬左右。
另外本次並未理賠外科手術費用，因為全部由健保給付。但若有超過健保，給付原則是其投保計劃所列之「外科手術費用保險金限額」乘以附表二「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限，有點難懂？以我投保計畫限額為 22萬，乘上「1. 腱、韌帶皮下斷裂縫合術 16%」=35,200元。
五、結論
1.先做好防守再進攻
許多人希望透過投資盡速賺到第一桶金，而忽略了保障的重要性。萬一不幸發生風險，過往累積的100萬可能根本不夠治療癌症，失能也無法照顧自己多久，甚至可能連累到家人。
保險的保障功能是其他金融工具無法取代的。拿100萬去投資要累積到200萬需要一段時間，但透過保險就能用小錢換大保障。以上述醫療險，投保年紀30歲，保費約5,500元，並不會太有負擔。正因為風險可能隨時發生，理財第一步就是要做足保障，以及累積一筆緊急預備金。防守先做好，才去想進攻、如何投資累積資產。
2.不是每個人都需要保險，但財務愈脆弱愈需要保險
如同上面說的，當家庭財務愈脆弱時，愈禁不起一絲風吹草動，愈需要透過保險來構築防護網。當然換個角度來說，保險也可以讓我們有更好的醫療和生活選擇，當真的發生像重大傷病或癌症時，可以安心休養，不致因經濟擔憂。
3.身體健康是無價的
其實保險會啟動都是因為發生事故或疾病，而這都是我們不希望發生的。尤其這次自己受傷所帶來生活的諸多不便與身心上的影響，也並非區區金錢可以衡量的。而風險就是機率，我們可以做好管控及預防，像是管理自己的健康，或是安全駕駛等等。
雖然本次花了10幾萬，也是在可負擔範圍中，但若能透過保險填補，不致嚴重影響本身財務；若有規劃雙實支，多申請的保險金也可作為休養期間的工資補償。
（免責聲明：就上述醫療險之說明比較，本網站提供的資料只供參考用途，讀者於相關保單購買決定前仍須諮詢專家意見、或細究各家保險公司之商品條款。）
歡迎點擊以下了解更多：
Comments